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專欄文章Articles

一般內科 良性甲狀腺腫大中醫治療病例報告

       甲狀腺腫大在女性中有相當大的比例,且有家族史,在中醫之前稱為癭病、癭瘤等。此患者為53 歲甲狀腺腫大的女性,970416 生化檢查,游離甲狀腺素免疫分析1.09 ng/dl,甲狀腺刺激素免疫分析1.138 uIU/ml,三碘甲狀腺素免疫分析73.61 ng/dl。970423 超音波檢查,腫瘤大小4×3.5cm,右側。經過大約一年的中醫治療,以健脾益氣固本,消瘰丸治瘰癧,軟堅散結,行氣滯為主,獲得滿意的療效。目前,西醫最常見的治療方式為手術切除。

關鍵詞:甲狀腺,甲狀腺腫大,甲狀腺刺激素,甲狀腺素,甲狀腺原氨酸

一、前言
       甲狀腺位於頸部的前側,屬於人體的內分泌腺之一,對於甲狀腺腫大的患者,其甲狀腺功能有可能低下、亢進或正常,所以在治療上仍須依患者的體質而定,在中醫之前稱為癭病、癭瘤等。一般以女性的發生率較高,且大部分都有家族史。通常甲狀腺腫大除了外觀改變外,嚴重時也會影響到頸椎或吞嚥,但是大部份的患者通常無不適的感覺。目前,西醫最常見的治療方式為手術切除。

二、病例闡述
       此甲狀腺腫大患者是一名女性,年齡:53 歲,署立彰化醫院病歷號碼:252***,至中醫門診的初診日期:97/06/05,職業:自助餐員工,婚姻:已婚,家族史:無,過敏史:無。因西醫除開刀外無有效的治療方法,患者畏懼開刀,故至中醫求診。

1.現病史
【主訴】:右頸下腫塊,西醫診斷為良性甲狀腺腫大,吞嚥不適感。
【生化檢查】:970416 在署立彰化醫院做生化檢查,游離甲狀腺素免疫分析1.09ng/dl,甲狀腺刺激素免疫分析1.138 uIU/ml,三碘甲狀腺素免疫分析73.61ng/dl。
【超音波檢查】:970423 超音波檢查(署立彰化醫院),4×3.5cm over RT. Lower Thyroid。
【過去病史】:不易入眠,眠淺易醒,多夢,晨起口微苦。

2.症狀
右頸部腫大,按之堅硬,吞嚥有不適感,容易疲勞。

圖1:970605 治療前外觀

3.病因
       根據中醫四診,望診:舌微齒痕 舌淡苔薄津略少。聞診:無特殊氣味。問診:大便一日一行,夜尿1~2 次,納可,眠差眠少。切診:脈弱,腫塊按壓堅硬。診斷為中氣不足,脾氣虛弱。

4.病位
       病在脾胃,顯現在頸部足陽明經所過之處。

5.病性
       中氣不足,脾虛有濕。

6.病勢
       病位在脾,久病不已,有土不制水之象,漸及於腎,所以患者夜尿1~2 次。

7.理法方藥
       根據以上的分析治療以以健脾益氣固本,消瘰丸治瘰癧,軟堅散結,行氣滯為主。

【970605 處方】:
歸脾湯2.0 克、牡蠣0.4 克、貝母0.4克、玄參0.4 克、夏枯草0.4 克、白芥子0.4 克、海帶0.4 克、昆布0.4 克、乙金0.2 克。Tidpc×7 日

【追蹤診療紀錄】:
970619 無進退,處方同970605
970630 吞嚥稍改善,睡眠仍舊,口苦稍減,處方同970605(2 週)
970814 吞嚥稍改善,睡眠仍舊,近日又口苦。
補中益氣湯2.0 克、牡蠣0.4 克、貝母0.4 克、玄參0.4 克、夏枯草0.4克、白芥子0.4 克、海帶0.4 克、昆布0.2 克、乙金0.2 克、黃芩0.2克。Tid pc × 14 日
970925 吞嚥稍改善,睡眠仍舊。腫塊按壓已變軟<2CM
補中益氣湯1.8 克、貝母0.3 克、玄參0.3 克、夏枯草0.3 克、白芥子0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克。Tidpc×14日。
971028 吞嚥稍改善,睡眠仍舊。
補中益氣湯1.0 克、貝母0.3 克、玄參0.3 克、夏枯草0.3 克、白芥子0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克、甘麥大棗湯0.8 克。 Tid pc × 14 日。
971119 吞嚥稍改善、睡眠微改善。處方同971028。
980204 吞嚥稍改善、睡眠微改善。
補中益氣湯1.2 克、貝母0.3 克、玄參0.3 克、夏枯草0.3 克、白芥子0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克、浮小麥0.5克。Tid pc × 14 日。
980325 咳嗽,口很乾,口苦,微有痰,聲啞,已3 日。
補中益氣湯1.0 克、柴胡龍牡湯2.0克、麥門冬湯1.2 克、茵陳0.2 克、龍膽0.2 克、金蟬0.2 克、牛旁子0.2 克、天花粉0.2 克。Tid pc×7 日
980401 咳嗽,口很乾,口苦,微有痰,聲啞,較改善。
補中益氣湯1.0 克、柴胡龍牡湯2.0克、麥門冬湯1.2 克、桑葉0.2 克、龍膽0.2 克、金蟬0.2 克、菊花0.2克、魚腥草0.2 克。Tid pc×7 日
980410 咳嗽已愈,續調整甲狀腺腫大,處方類似980204。腫大已改善很多。
補中益氣湯1.2 克、貝母0.3 克、玄參0.3克、夏枯草0.3 克、白芥子 0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克、浮小麥0.2 克、阿膠0.3 克。Tid pc × 14 日。
980529,980731 處方同前。

三、結果
       經過中醫治療約一年,獲得明顯的改善,且治療過程未服任何西藥。

圖2::980731 治療後外觀

四、討論
       甲狀腺位於頸部的前面,是人體的內分泌系統之ㄧ,圍繞著氣管兩側,位於喉部的下方,在成人平均25~30 克。其後側有副甲狀腺左右共4個[1]。甲狀腺的激素包括三碘甲狀腺素(Triiodothyronine,簡稱T3)與甲狀腺素(Thyroxin,簡稱T4),其代表性作用為促進氧氣的消耗與熱的產生,增加身體的代謝率。另外,也會分泌降血鈣素(Calcitonin)抑制鈣自骨骼中釋出,因而降低血鈣濃度。甲狀腺素分泌不足在小孩可造成呆小症(cretinism),在大人則為黏液性水腫(myxedema);分泌過多則引起凸眼性甲狀腺腫。另外,碘缺乏也會引起缺碘性的甲狀腺腫。
       甲狀腺腫大的可能因素有很多,除了上述黏液性水腫,凸眼性甲狀腺腫或缺碘性的甲狀腺腫大,甲狀腺結節是目前最常發生的,根據美國Frates, M. 2005的研究,臨床觸診可發現4%到8%的成人有甲狀腺結節;如果使用超音波檢查,約有10%到41%的成人有甲狀腺結節;死後解剖則可以在50%的成人發現甲狀腺結節[2]。目前西醫最有效的治療方式為手術切除。

       甲狀腺結節可能的因素[3]
a. 傳統上認為與碘的缺乏有關,目前已較少發生,因為多數的國家都已施行飲食或食鹽加碘的政策[4]。
b. 胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor 1,IGF-1),被證實也扮演重要角色。
c. 頸部放射性照射也會增加甲狀腺結節和甲狀腺癌的風險。
d. 抽菸也是甲狀腺結節及甲狀腺腫的危險因子。
e. 許多研究發現甲狀腺結節女性的發生率較高,但服用口服避孕藥的女性卻少有甲狀腺腫的情形。
f. 遺傳也相當的重要,染色體14q31的MNG-1 基因與家族性的多結節性的甲狀腺腫有關,而甲狀腺刺激素受體在codon727 的基因多型性則與毒性多節性甲狀腺腫有關。
k. 在美國的研究甲狀腺腫大最常見因素是甲狀腺刺激素所造成[4],因為甲狀腺素合成有缺限,甲狀腺刺激素持續刺激所造成。

       甲狀腺腫大的患者,碘該如何攝取?碘的含量很少存在於食物中,除了海藻、昆布等海洋食物。甲狀腺 腫大臨床上是否需攝取含碘的食物?因為目前的飲食或食鹽通常都有加碘,所以基本上可能是不用的,但對甲狀腺機能亢進的患者反而須限制碘的攝取,否則會加重病情的惡化,所以海藻玉壺湯在使用上仍須視患者的情況而定。
       手術的適切性也滿值得考慮的,通常青春期前的小孩子發生甲狀腺腫大,西醫治療須先藥物控制至成人才能開刀,否則開刀後會影響生長發育。甲狀腺腫大手術依病灶大小及嚴重程度,為免甲狀腺功能永久低下,可分兩側次全切除或甲狀腺近全切除,但是追蹤患者30 年後,有高達40%的患者復發[5,6]。甲狀腺腫大臨床上生化檢查70%~90%是正常的[6],且無急迫性,所以其實 是可以考慮用中藥調治,應該會有不錯的療效,當然配合飲食及生活衛教也是很重要的。
       中醫典籍[7]所述,甲狀腺腫大在中醫屬癭病的範圍,在戰國時期已有關癭病的記載,《呂氏春秋‧盡數篇》所說:「輕水所,多禿與癭人」。在隋代《諸病源候論‧癭候》最早提出血癭、瘜肉癭及氣癭三種。後經歷代醫家多所增補及論述,到李時珍的《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火,消癭解毒”的功效。黃藥子即山慈菇,有小毒,溪頭及日月潭等風景區所賣的何首烏即黃藥子,據說合半夏治療甲狀腺腫大有很好的功效。
       筆者臨床所見的甲狀腺腫大大多以脾虛為主,通常都有過度勞累及熬夜的情形。不過治療時患者須有很大的耐性,堅持服藥及謹遵醫囑效果才會顯著。通常會影響療效的因素,在患者方面包括年紀,飲食,生活作息,工作型態,腫瘤大小及堅硬程度等;在醫師方面,則和個人經驗有很大關係。
       甲狀腺腫大的治療許多前輩提出從肝膽經治療,所以會以小柴胡及加味逍遙散等的方劑為主方。臨床上曾看過一未滿30 歲年輕小姐,甲狀腺腫大約2cm,工作壓力大及常熬夜,持脈卻有表寒的現象,在寸部出現浮弦的脈,先以葛根湯治療,後以補中益氣合小柴胡加減,治療3 個月即獲得滿意的療效。以上是個人的淺見,若有錯誤的地方,希望前輩同道不吝指正。

五、參考書目
1. Dominique Dorion, D.L., Thyroid Anatomy, in http://emedicine.medscape.com/article/835535-overview. 2008.03.05.
2. Frates, M., C. Benson, J. Charboneau,E. Cibas, O. Clark, B. Coleman, J. Cronan, P. Doubilet, D. Evans.J.Goellner, Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound ConsensusConference Statement1. Radiology,2005. 237(3): p. 794.
3. Knudsen, N., P. Laurberg, H. Perrild, I.Bulow, L. Ovesen.T. Jorgensen, Risk factors for goiter and thyroid nodules.Thyroid, 2002. 12(10): p. 879-888.
4. James Norman MD, F., FACE, Thyroid Goiter Enlargement of the Thyroid, in.http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/thyroid-goiter.2010.09.29
5. Hegedus, L., S. Bonnema.F.Bennedbaek, Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocrine Reviews, 2003. 24(1): p. 102.
6. Derwahl, M.,H. Studer, Multinodular goitre: much more to it than simply iodine deficiency'. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & etabolism, 2000. 14(4): p. 577-600.
7. 中醫內科學科編, 中醫內科學. 1998,弘祥出版社: 台中. p. 315-317.


A case report: The treatment of nodular goiter by Chinese medicine.

Chao-Hsun, Chen1

1Department of Chinese Medicine, Chang-Hua Hospital, Department of Health, Chang-Hua 51341, Taiwan, R. O. C.

Abstract
Objective: A case of nodular goiter didn’t accept any therapy of Western medicine andtreatment by Chinese medicine.
Case report: The patient was 53 years old, female, with nodular goiter. Rejected surgical operation and accepted Chinese medicine treatment. Laboratory tests: Biochemical analysis was normal, free thyroxin immunoassay was 1.09ng/dl, thyroid-stimulating hormone immunoassay was 1.138uIU/ml, Triiodothyronine immunoassay was 73.61ng/dl on 970416. Ultrasound to exam the thyroid, the size of nodular goiter was 4×3.5cm on the right side of lower thyroid on 970423. The patient's condition was improving after Chinese medicinetreatment.
Conclusions: In treatment nodular goiter, Chinese medicines also have great therapeutic effects.
Keywords: thyroid gland, nodular goiter, thyroid-stimulating hormone,thyroxin,triiodothyronine
 
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