一般內科
良性甲狀腺腫大中醫治療病例報告
甲狀腺腫大在女性中有相當大的比例，且有家族史，在中醫之前稱為癭病、癭瘤等。此患者為53 歲甲狀腺腫大的女性，970416 生化檢查，游離甲狀腺素免疫分析1.09 ng/dl，甲狀腺刺激素免疫分析1.138 uIU/ml，三碘甲狀腺素免疫分析73.61 ng/dl。970423 超音波檢查，腫瘤大小4×3.5cm，右側。經過大約一年的中醫治療，以健脾益氣固本，消瘰丸治瘰癧，軟堅散結，行氣滯為主，獲得滿意的療效。目前，西醫最常見的治療方式為手術切除。
關鍵詞：甲狀腺，甲狀腺腫大，甲狀腺刺激素，甲狀腺素，甲狀腺原氨酸
一、前言
甲狀腺位於頸部的前側，屬於人體的內分泌腺之一，對於甲狀腺腫大的患者，其甲狀腺功能有可能低下、亢進或正常，所以在治療上仍須依患者的體質而定，在中醫之前稱為癭病、癭瘤等。一般以女性的發生率較高，且大部分都有家族史。通常甲狀腺腫大除了外觀改變外，嚴重時也會影響到頸椎或吞嚥，但是大部份的患者通常無不適的感覺。目前，西醫最常見的治療方式為手術切除。
二、病例闡述
此甲狀腺腫大患者是一名女性，年齡：53 歲，署立彰化醫院病歷號碼：252＊＊＊，至中醫門診的初診日期：97/06/05，職業：自助餐員工，婚姻：已婚，家族史：無，過敏史：無。因西醫除開刀外無有效的治療方法，患者畏懼開刀，故至中醫求診。
1.現病史
【主訴】：右頸下腫塊，西醫診斷為良性甲狀腺腫大，吞嚥不適感。
【生化檢查】：970416 在署立彰化醫院做生化檢查，游離甲狀腺素免疫分析1.09ng/dl，甲狀腺刺激素免疫分析1.138 uIU/ml，三碘甲狀腺素免疫分析73.61ng/dl。
【超音波檢查】：970423 超音波檢查(署立彰化醫院)，4×3.5cm over RT. Lower Thyroid。
【過去病史】：不易入眠，眠淺易醒，多夢，晨起口微苦。
2.症狀
右頸部腫大，按之堅硬，吞嚥有不適感，容易疲勞。
圖1：970605 治療前外觀
3.病因
根據中醫四診，望診：舌微齒痕 舌淡苔薄津略少。聞診：無特殊氣味。問診：大便一日一行，夜尿1~2 次，納可，眠差眠少。切診：脈弱，腫塊按壓堅硬。診斷為中氣不足，脾氣虛弱。
4.病位
病在脾胃，顯現在頸部足陽明經所過之處。
5.病性
中氣不足，脾虛有濕。
6.病勢
病位在脾，久病不已，有土不制水之象，漸及於腎，所以患者夜尿1~2 次。
7.理法方藥
根據以上的分析治療以以健脾益氣固本，消瘰丸治瘰癧，軟堅散結，行氣滯為主。
【970605 處方】：
歸脾湯2.0 克、牡蠣0.4 克、貝母0.4克、玄參0.4 克、夏枯草0.4 克、白芥子0.4 克、海帶0.4 克、昆布0.4 克、乙金0.2 克。Tidpc×7 日
【追蹤診療紀錄】：
970619 無進退，處方同970605
970630 吞嚥稍改善，睡眠仍舊，口苦稍減，處方同970605(2 週)
970814 吞嚥稍改善，睡眠仍舊，近日又口苦。
補中益氣湯2.0 克、牡蠣0.4 克、貝母0.4 克、玄參0.4 克、夏枯草0.4克、白芥子0.4 克、海帶0.4 克、昆布0.2 克、乙金0.2 克、黃芩0.2克。Tid pc × 14 日
970925 吞嚥稍改善，睡眠仍舊。腫塊按壓已變軟＜2CM
補中益氣湯1.8 克、貝母0.3 克、玄參0.3 克、夏枯草0.3 克、白芥子0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克。Tidpc×14日。
971028 吞嚥稍改善，睡眠仍舊。
補中益氣湯1.0 克、貝母0.3 克、玄參0.3 克、夏枯草0.3 克、白芥子0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克、甘麥大棗湯0.8 克。 Tid pc × 14 日。
971119 吞嚥稍改善、睡眠微改善。處方同971028。
980204 吞嚥稍改善、睡眠微改善。
補中益氣湯1.2 克、貝母0.3 克、玄參0.3 克、夏枯草0.3 克、白芥子0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克、浮小麥0.5克。Tid pc × 14 日。
980325 咳嗽，口很乾，口苦，微有痰，聲啞，已3 日。
補中益氣湯1.0 克、柴胡龍牡湯2.0克、麥門冬湯1.2 克、茵陳0.2 克、龍膽0.2 克、金蟬0.2 克、牛旁子0.2 克、天花粉0.2 克。Tid pc×7 日
980401 咳嗽，口很乾，口苦，微有痰，聲啞，較改善。
補中益氣湯1.0 克、柴胡龍牡湯2.0克、麥門冬湯1.2 克、桑葉0.2 克、龍膽0.2 克、金蟬0.2 克、菊花0.2克、魚腥草0.2 克。Tid pc×7 日
980410 咳嗽已愈，續調整甲狀腺腫大，處方類似980204。腫大已改善很多。
補中益氣湯1.2 克、貝母0.3 克、玄參0.3克、夏枯草0.3 克、白芥子 0.3 克、柴胡龍牡湯1.5 克、合歡皮0.3 克、酸棗仁0.3 克、浮小麥0.2 克、阿膠0.3 克。Tid pc × 14 日。
980529，980731 處方同前。
三、結果
經過中醫治療約一年，獲得明顯的改善，且治療過程未服任何西藥。
圖2:：980731 治療後外觀
四、討論
甲狀腺位於頸部的前面，是人體的內分泌系統之ㄧ，圍繞著氣管兩側，位於喉部的下方，在成人平均25~30 克。其後側有副甲狀腺左右共4個[1]。甲狀腺的激素包括三碘甲狀腺素(Triiodothyronine，簡稱T3)與甲狀腺素(Thyroxin，簡稱T4)，其代表性作用為促進氧氣的消耗與熱的產生，增加身體的代謝率。另外，也會分泌降血鈣素(Calcitonin)抑制鈣自骨骼中釋出，因而降低血鈣濃度。甲狀腺素分泌不足在小孩可造成呆小症(cretinism)，在大人則為黏液性水腫(myxedema)；分泌過多則引起凸眼性甲狀腺腫。另外，碘缺乏也會引起缺碘性的甲狀腺腫。
甲狀腺腫大的可能因素有很多，除了上述黏液性水腫，凸眼性甲狀腺腫或缺碘性的甲狀腺腫大，甲狀腺結節是目前最常發生的，根據美國Frates, M. 2005的研究，臨床觸診可發現4%到8%的成人有甲狀腺結節；如果使用超音波檢查，約有10%到41%的成人有甲狀腺結節；死後解剖則可以在50%的成人發現甲狀腺結節[2]。目前西醫最有效的治療方式為手術切除。
甲狀腺結節可能的因素[3]
a. 傳統上認為與碘的缺乏有關，目前已較少發生，因為多數的國家都已施行飲食或食鹽加碘的政策[4]。
b. 胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)，被證實也扮演重要角色。
c. 頸部放射性照射也會增加甲狀腺結節和甲狀腺癌的風險。
d. 抽菸也是甲狀腺結節及甲狀腺腫的危險因子。
e. 許多研究發現甲狀腺結節女性的發生率較高，但服用口服避孕藥的女性卻少有甲狀腺腫的情形。
f. 遺傳也相當的重要，染色體14q31的MNG-1 基因與家族性的多結節性的甲狀腺腫有關，而甲狀腺刺激素受體在codon727 的基因多型性則與毒性多節性甲狀腺腫有關。
k. 在美國的研究甲狀腺腫大最常見因素是甲狀腺刺激素所造成[4]，因為甲狀腺素合成有缺限，甲狀腺刺激素持續刺激所造成。
甲狀腺腫大的患者，碘該如何攝取？碘的含量很少存在於食物中，除了海藻、昆布等海洋食物。甲狀腺 腫大臨床上是否需攝取含碘的食物？因為目前的飲食或食鹽通常都有加碘，所以基本上可能是不用的，但對甲狀腺機能亢進的患者反而須限制碘的攝取，否則會加重病情的惡化，所以海藻玉壺湯在使用上仍須視患者的情況而定。
手術的適切性也滿值得考慮的，通常青春期前的小孩子發生甲狀腺腫大，西醫治療須先藥物控制至成人才能開刀，否則開刀後會影響生長發育。甲狀腺腫大手術依病灶大小及嚴重程度，為免甲狀腺功能永久低下，可分兩側次全切除或甲狀腺近全切除，但是追蹤患者30 年後，有高達40%的患者復發[5,6]。甲狀腺腫大臨床上生化檢查70%~90%是正常的[6]，且無急迫性，所以其實 是可以考慮用中藥調治，應該會有不錯的療效，當然配合飲食及生活衛教也是很重要的。
中醫典籍[7]所述，甲狀腺腫大在中醫屬癭病的範圍，在戰國時期已有關癭病的記載，《呂氏春秋‧盡數篇》所說：「輕水所，多禿與癭人」。在隋代《諸病源候論‧癭候》最早提出血癭、瘜肉癭及氣癭三種。後經歷代醫家多所增補及論述，到李時珍的《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效。黃藥子即山慈菇，有小毒，溪頭及日月潭等風景區所賣的何首烏即黃藥子，據說合半夏治療甲狀腺腫大有很好的功效。
筆者臨床所見的甲狀腺腫大大多以脾虛為主，通常都有過度勞累及熬夜的情形。不過治療時患者須有很大的耐性，堅持服藥及謹遵醫囑效果才會顯著。通常會影響療效的因素，在患者方面包括年紀，飲食，生活作息，工作型態，腫瘤大小及堅硬程度等；在醫師方面，則和個人經驗有很大關係。
甲狀腺腫大的治療許多前輩提出從肝膽經治療，所以會以小柴胡及加味逍遙散等的方劑為主方。臨床上曾看過一未滿30 歲年輕小姐，甲狀腺腫大約2cm，工作壓力大及常熬夜，持脈卻有表寒的現象，在寸部出現浮弦的脈，先以葛根湯治療，後以補中益氣合小柴胡加減，治療3 個月即獲得滿意的療效。以上是個人的淺見，若有錯誤的地方，希望前輩同道不吝指正。
五、參考書目
1. Dominique Dorion, D.L., Thyroid Anatomy, in http://emedicine.medscape.com/article/835535-overview. 2008.03.05.
2. Frates, M., C. Benson, J. Charboneau,E. Cibas, O. Clark, B. Coleman, J. Cronan, P. Doubilet, D. Evans.J.Goellner, Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound ConsensusConference Statement1. Radiology,2005. 237(3): p. 794.
3. Knudsen, N., P. Laurberg, H. Perrild, I.Bulow, L. Ovesen.T. Jorgensen, Risk factors for goiter and thyroid nodules.Thyroid, 2002. 12(10): p. 879-888.
4. James Norman MD, F., FACE, Thyroid Goiter Enlargement of the Thyroid, in.http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/thyroid-goiter.2010.09.29
5. Hegedus, L., S. Bonnema.F.Bennedbaek, Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocrine Reviews, 2003. 24(1): p. 102.
6. Derwahl, M.,H. Studer, Multinodular goitre: much more to it than simply iodine deficiency'. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & etabolism, 2000. 14(4): p. 577-600.
7. 中醫內科學科編, 中醫內科學. 1998,弘祥出版社: 台中. p. 315-317.
A case report: The treatment of nodular goiter by Chinese medicine.
Chao-Hsun, Chen1
1Department of Chinese Medicine, Chang-Hua Hospital, Department of Health, Chang-Hua 51341, Taiwan, R. O. C.
Abstract
Objective: A case of nodular goiter didn’t accept any therapy of Western medicine andtreatment by Chinese medicine.
Case report: The patient was 53 years old, female, with nodular goiter. Rejected surgical operation and accepted Chinese medicine treatment. Laboratory tests: Biochemical analysis was normal, free thyroxin immunoassay was 1.09ng/dl, thyroid-stimulating hormone immunoassay was 1.138uIU/ml, Triiodothyronine immunoassay was 73.61ng/dl on 970416. Ultrasound to exam the thyroid, the size of nodular goiter was 4×3.5cm on the right side of lower thyroid on 970423. The patient's condition was improving after Chinese medicinetreatment.
Conclusions: In treatment nodular goiter, Chinese medicines also have great therapeutic effects.
Keywords: thyroid gland, nodular goiter, thyroid-stimulating hormone,thyroxin,triiodothyronine